天天消息！名医说｜中日友好医院超声科主任张波：甲状腺癌不存在过度筛查，关键要针对个体精准评估

21世纪经济报道记者武瑛港 实习生魏柯 北京报道 21世纪以来，全球甲状腺癌发病率显著增长。据《国家癌症中心杂志》（JNCC）发布的癌症统计报告，2000年到2016年，我国甲状腺癌发病率增长了20倍，与2012年全国癌症流行病学统计数据相比，女性甲状腺癌发病率由第七位上升至第三位。

据了解，甲状腺癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤。根据WHO国际癌症研究机构数据，甲状腺癌在全球癌症发病率中排名第九，女性患者约占75%，任何年龄段都可能发生甲状腺癌，确诊中位年龄在50岁左右。

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有观点认为，自1980年以来，全球多地甲状腺癌的发病率迅速上升，死亡率却相对稳定甚至下降，推测发病率的增长可能归因于新型诊断技术广泛应用所致的过度筛查。

对此，近日中日友好医院超声科主任张波在接受21世纪经济报道专访时表示，筛查本身是针对健康人群，并不存在是否过度的问题。目前健康人群是否需要大规模普及甲状腺癌筛查，国家并没有形成明确的指南，但是个人若条件允许且存在筛查需求，当然可以到医院进行检查，但对于部分长期接触射线和辐射的特殊人群，建议要开展定期常规筛查。

“部分甲状腺癌确实存在进展较慢的情况，但是目前对甲状腺癌转移和侵犯周围组织的时间转折点仍然认知较少，因此确诊甲状腺癌后，患者一定要积极配合医生的随访和监测。”张波强调。

发病率上升，但死亡率稳定

张波向21世纪经济报道表示，超声属于甲状腺检查的一线选择，也是甲状腺癌筛查的首选。

《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》也指出，超声检查简便无创，用于甲状腺结节检查特异度和敏感度较高，能清晰地显示结节的边界、形态、大小及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像学检查手段，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的病人均进行高分辨率颈部超声检查。

据了解，癌症筛查是基于“癌症是有序地逐渐地生长”这一假设，如果能够做到“三早”——早发现、早诊断和早治疗，癌症的生长就会被有效阻断，患者存活期得以延长。

例如从食管癌、胃癌和结直肠癌来看，根据2019年国家癌症中心相关数据，若能早期进行诊疗，三种癌症的五年生存率可以达到93%、98%和75%，晚期治疗的五年生存率只有20%、8%和44%。

但根据《中华内分泌代谢杂志》发布的文章，甲状腺癌似乎并不遵循这样的规律，实行“三早”后很难获得类似的结果，患者承受了手术治疗和术后并发症的痛苦，但是预后和死亡率却没有明显改变。

例如2014年，美国《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章显示，2011年韩国国家健康调查项目将19岁以上成人纳入甲状腺癌筛查范围，当年韩国即诊断甲状腺癌40000例，一举成为国际中甲状腺癌发病率最高的国家。

学术界将此现象称为甲状腺癌“海啸”，但在韩国发病率显著上升时，死亡率却一直没有增加，约占新发甲状腺癌病例的1%，同时手术切除的甲状腺微小癌的数量越来越多，直径小于25px的占56%。

张波告诉21世纪经济报道，甲状腺发病率较高，但患者整体生存期极长，大部分国家甲状腺癌发病率上升速度非常快，一般癌症的发病率会缓慢上升，但甲状腺癌在部分地区出现了45度切线上升，然而死亡率一直维持在相对稳定的状态，这种情况下就要考虑是否是筛查手段出了问题。

这一现象还可能与甲状腺癌惰性生长的生物学性质有关，《肿瘤防治研究》发布的文章显示，部分甲状腺癌表现为缓慢生长或者不生长，很少发生转移，对身体不造成危害，安静地隐匿在人体内，伴随宿主度过一生，部分即使发生了局部淋巴结转移，复发率和死亡率都较低，因此会有部分甲状腺癌被称为“懒癌”。

“在发病率增加但死亡率较稳定的情况下，部分甲状腺癌患者是不是可以和疾病‘和平共处’？因为即使有甲状腺癌，可能10年前发现和10年后发现，疾病治疗和预后也没有很大区别，那么这时候不去发现、也不去关注会不会更好，这的确值得讨论。”张波表示。

然而需要注意的是，懒癌虽“懒”，但在何时进一步发展和扩散仍未可知。

张波向21世纪经济报道表示，许多人认为大部分甲状腺癌不会发生扩散，因此采取积极的应对措施，但就个体而言，如果确诊甲状腺癌，就迟早会产生进一步病变。“有很多年轻朋友就诊时，甲状腺癌已经产生多发淋巴结转移、肺部转移等病变，但这些病灶都是从小变大发展，如果在病灶很小时进行干预，就不会进展到难以手术的地步。”

“目前在患者层面，最大的问题是存在诸多未知。不知道甲状腺癌的转移和侵犯周围组织的时间节点，不知道甲状腺癌何时从‘善良’的疾病变得具有侵袭性，虽然目前甲状腺癌威胁程度较低、威胁人群较少，但是并不明晰其确切的威胁程度。”张波指出。

是否存在过度筛查？

那么在部分甲状腺癌存在惰性但是对甲状腺癌进展时间节点存在未知的情况下，健康群体是否应该进行筛查，以及是否会存在过度筛查呢？

张波向21世纪经济报道分析称，筛查是针对健康人群，所以并不存在过度筛查的问题，但是相关部门对是否应该普及甲状腺筛查多保持中间态度，不支持也不反对，可能因为全国整体医疗资源有限，部分对健康影响更严重、筛查获益更明显的其他疾病，更加需要医疗资源的倾斜，以普及筛查。

“但是宏观决策有别于个体决策，国家要考虑全体人民的健康，而家庭可能会更有针对性地考虑个人情况，如果经济条件允许，也存在需求，个人完全可以到医院进行甲状腺癌筛查。”张波补充。

但是需要注意，除了健康人群，特殊人群的甲状腺癌筛查应有所区别。

据张波介绍，对于接触核辐射的核医学医生、常接触射线的放射科医生等特殊职业人群，需要进行定期筛查，部分存在核辐射地区的居民，同样需要开展常规筛查。

另外碘摄入也是甲状腺癌发病率的影响因素之一。有相关研究显示，碘与甲状腺疾病的发生发展呈U型曲线关系，碘摄入量缺乏或过多均会影响甲状腺疾病的发生，但碘缺乏的危害性远高于碘过量。

例如澳大利亚东部地区为轻度碘缺乏区，1982-2008年该地区甲状腺癌患病率逐年升高，以甲状腺乳头状癌为主。另有针对轻、中度缺碘地区的病例对照研究发现，甲状腺癌的发生与饮食碘摄入量呈显著负相关，而增加海产品及碘的摄入可显著降低甲状腺癌的发生风险。

而我国是外环境普遍碘缺乏的国家，根据国家卫健委官网信息，从2018年的调查来看，全国以乡为单位，83.6%的乡都处于碘缺乏状态，饮用水的碘含量低于10微克升以下。

“我国西部地区总面积约占全国陆地总面积的71.5%，部分内陆地区碘资源较匮乏，而且我国碘分布不均衡，有高碘地区、碘适宜地区和低碘地区，不同地区的甲状腺癌发病率也不一样，而且甲状腺癌本身也具有一定家族遗传性，因此地方医疗资源需要依据当地公共卫生状态来决定如何调配。”张波表示。

另外由于甲状腺癌的特殊性，张波认为筛查和诊疗都要特别强调对患者个体进行精准评估。

张波向21世纪经济报道指出，要关注甲状腺癌患者的病灶是否具有侵袭性、是否发生淋巴结转移或者侵袭远处脏器，一旦发现这些问题，就要积极治疗干预。但是部分甲状腺癌生长相对缓慢，对人体危害相对较小，在较长时间内会保持稳态，这部分患者可以进行积极随访观察，这样不仅能够缓解病患情绪，还有利于合理利用医疗资源。

“近30年来，甲状腺癌发病率快速增加，之前医生会采取积极治疗措施，后来随着病例积累和认识深化，特别是相当一部分学者以随访替代医疗干预后，发现患者病灶在3-5年甚至更长时间内都能够维持稳定，没有明显长大或转移，这样就可以继续采取积极监测。”张波表示。

所谓积极监测即主动对甲状腺癌患者进行密切随访，而非直接手术，除非有疾病进展的证据或患者的意愿发生了变化。根据国家卫健委信息，1993年，日本外科医生士宫崎骏（AkiraMiyauchi）开始对日本库马医院的甲状腺癌患者进行积极监测研究，为期22年。

研究发现，1179名甲状腺癌患者中的1085名（92.0%）避免了甲状腺切除术，表明患者对选择这一治疗方法的长期接受度很高。另外尽管超过1/3的患者报告说会担心自己的癌症，但有83%的患者对接受积极监测感到满意，患者的担心程度以及担心的比例随着时间的推移而下降。

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